Claim Submission – 5th Element Adjusting

1 Claimant

2 Loss

3 Insurance

4 Mortgage

5 Review

File UUID
Primary Contact
Name*
first_name middle_initial last_name
Is this contact a policyholder?
Email*
Phone*
Phone Type*
Mailing Address*
street line_2 city state zip
Secondary Contact
Name
Prefix First Middle Last
Is this contact a policyholder?
Email
Phone
Phone Type*
Secondary Contact address same as Primary Contact?
Mailing Address
street line_2 city state zip

Claim Nickname*
Property Type
Description of Property
Loss address same as contact mailing?
Property Address*
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Reason for Loss*
Date of Loss*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Cause of Loss/Peril
Loss Attributes
- Is the property habitable?
- Is this a FEMA claim?
- Is there a state of emergency?
Description of Loss

Insurance Carrier*
Insurance Carrier Other*
Policy Number
Claim Number

Mortgage Company*
Mortgage Company Other*
Account Number
Loan Number

Additional Notes
Relevant Attachments
Drop files here or
Terms of Service*
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec augue tortor, commodo vulputate eleifend in, vestibulum sed tortor. Integer elit felis, condimentum semper quam in, commodo tincidunt leo. Donec eleifend ultricies diam sit amet vestibulum. Pellentesque habitant morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Duis vitae egestas neque, at aliquet ipsum. Vivamus vitae lorem efficitur ligula consectetur sollicitudin sit amet ut elit. Suspendisse a turpis ac elit commodo vestibulum ac sit amet mi. Vestibulum a libero velit. Nulla diam mauris, molestie at ante nec, iaculis commodo augue.

Suspendisse feugiat, magna ut dictum volutpat, augue purus iaculis lacus, eget auctor mi nisi eget erat. Nullam dapibus est sit amet enim sagittis, pharetra elementum orci laoreet. Donec auctor, ex et iaculis gravida, erat sapien porta magna, vitae condimentum odio magna egestas nisi. Aliquam interdum auctor volutpat. Nulla facilisi. Pellentesque vel justo vitae enim pretium finibus ut a ex. In fringilla bibendum quam at scelerisque. Mauris lobortis pulvinar mollis. Sed mattis laoreet felis, vitae aliquam sapien porttitor ac.

Etiam vulputate dolor nec ligula dignissim, luctus maximus tortor ultrices. Mauris a posuere nisi. Donec feugiat dignissim cursus. Aliquam velit dui, sollicitudin eget elementum quis, imperdiet vel magna. Integer id dapibus erat. Morbi facilisis imperdiet pretium. Donec dapibus ipsum ac porta tempus. Mauris eget velit in arcu semper varius. Donec faucibus dui non justo scelerisque, sed efficitur erat viverra. Pellentesque nec turpis id nulla viverra hendrerit. Sed turpis quam, maximus eget molestie vitae, hendrerit in sem. Pellentesque vel neque urna. Nulla non tellus urna.

Phasellus egestas neque nec justo facilisis, a tincidunt purus bibendum. Fusce nulla elit, ultricies eu varius eget, eleifend in neque. Maecenas consequat velit vitae dictum porttitor. Nullam egestas bibendum eros sit amet bibendum. Sed ultricies vehicula lacinia. Maecenas consequat ante vitae convallis luctus. Suspendisse potenti.

Aenean interdum turpis sed auctor tempus. Etiam porttitor nulla posuere vehicula posuere. Pellentesque gravida sed augue at efficitur. Donec pretium ut tellus vitae tincidunt. Vestibulum vehicula a quam vitae faucibus. Quisque fermentum lacus eget tellus venenatis egestas. Quisque ut dictum erat. Phasellus ac diam vitae felis ullamcorper eleifend vel id quam. Curabitur sollicitudin lectus nec porta sollicitudin. Nulla consectetur tellus ut semper venenatis. Etiam vitae purus nibh. Vestibulum ullamcorper eros ac arcu suscipit, eu ullamcorper eros cursus. Fusce interdum consequat condimentum. Maecenas pulvinar eros eu commodo ultricies. Quisque vel rutrum urna.
- I agree to the Terms of Service

Primary Contact

Secondary Contact

Do you need professional assistance for New Claims, Underpaid Claims or Denied Claims?